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アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎の治療について

・・・治療目標を持ち、治癒に向かって確実に・・・

アトピー性皮膚炎は、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹を起こしやすいアレルギー体質(アトピー素因)の上に、様々の刺激が加わって生じる慢性のそう痒性皮膚疾患と考えられています。またもう一つの要因としてドライスキンと呼ばれる肌の質が挙げられます。よってアトピー性皮膚炎の原因としてはダニなどの環境抗原や卵、牛乳などの食物抗原などアレルギー的要因、冬季に多くみられる皮膚の乾燥が原因と考えられています。
しかしそれらに対して諸治療を行っても多くの患者様が治っていないという現状が存在します。

アトピー性皮膚炎の症状を以下見てみます。

症状

その他、白色描記症、atopic dry skin、atopic red face

以上の各時期に出る皮疹を皮膚科の発疹学的に分類しますと概ね、紅斑、小水疱、丘疹の目立つ湿疹は急性湿疹、苔癬化は慢性湿疹と分類されています。顔面潮紅は発疹学的には定義されていませんが、長い経過の後に出現してきますので慢性の変化と考えることにします。これらより年少期のアトピー性皮膚炎は急性症状が主体であるのに対し、成長するにしたがって皮疹は苔癬化や顔面潮紅などの慢性症状へと変化しているといえます。

図1

急性症状

急性症状

乳児期

幼児期-学童期

思春期以降

慢性症状

慢性症状

アトピー性皮膚炎患者の約8割は5歳までの幼児期に発症しているとされています。以前、アトピー性皮膚炎は学童期に自然治癒すると考えられていました。つまり以前には急性症状のうちに治っていたものと考えられます。しかし近年では成人まで持ち越す例が増加してきたため社会問題化しています。これら成人型アトピー性皮膚炎では慢性症状が主要な症状であり、現在のアトピー性皮膚炎の難治化はこの慢性症状の治療の難しさによるところが大きいものと考えております。

これら症状に対する治療は以下のとおりです。

アトピー性皮膚炎の一般的治療

現在日本皮膚科学会がアトピー性皮膚炎に対して勧めている治療は、ステロイド外用剤とプロトピック軟膏など外用剤による抗炎症治療、保湿剤によるスキンケア、抗アレルギー剤・免疫抑制剤等内服薬によるそう痒感に対する治療が中心になっています。

①急性症状に対する治療

アレルギーや他の外的刺激では、急性湿疹の症状が生じます。これに対しては通常強力な抗炎症作用のあるステロイド外用剤とプロトピック軟膏が主力となります。

  • ※1ステロイド軟膏とは?
  • ステロイドは副腎皮質から分泌されるホルモンです。全身的には糖、脂肪、電解質、骨、筋肉など広範な作用がありますが、この他強力な抗炎症作用があります。その為各種炎症性疾患に使用されています。外用剤の有効性は1952年に明らかにされ、1960年代には有効な各種皮膚疾患が明らかにされていきました。1980年代になり、強力なステロイド外用剤が開発され、多用されていくにつれ副作用が問題とされるようになりました。一般的には皮膚萎縮、毛細血管拡張、感染症が上げられますが、アトピー性皮膚炎では顔面への塗布による酒渣様皮膚炎や白内障、緑内障など眼への影響が問題視されています。
  • ※2プロトピック軟膏とは?
  • プロトピック軟膏の有効成分であるタクロリムスは、筑波山麓の土壌より分離された細菌が産生する化合物である。リンパ球T細胞の活性を強力に抑える免疫抑制剤として移植領域において臨床応用され、肝・腎・骨髄移植後の拒絶反応の抑制に用いられていました。外用剤は1999年より認可され、使用が可能になりました。アトピー性皮膚炎では炎症症状の強い顔面、頚部の皮疹によく効くとされますが、慢性化した苔癬化局面(皮膚が肥厚、硬化したもの)では硬化は少ないとされています。問題点として、外用時のヒリヒリとした刺激感があげられます。また感染症として毛嚢炎、カポジ水痘様発疹症、単純性疱疹の発症が多いとされています。またマスコミでも話題になりましたが、癌化を阻止する腫瘍免疫まで抑制するため皮膚癌やリンパ腫などが多くなるのでないかといわれてます。

 

②アトピー性皮膚(Atopic dry skin)は、皮膚に鳥肌様のポツポツと粉状の角質物の付着する荒れた肌をいいます。この状態では皮膚のバリア機能の喪失により体外の刺激物が角層から皮膚の内側に入り込みやすくなるため、炎症を容易に起こしてきます。この壊れた角層の補強のため、一般に保湿を中心とした外用療法が行なわれます。

近年アトピー性皮膚炎患者の多くに、バリア機能形成に重要なフィラグリン遺伝子の異常が認められることが報告され、乾燥肌が遺伝子レベルに関連付けて考えられるようになりました。アトピー性皮膚炎の発症や遷延化や皮膚から吸収される抗原により喘息やアレルギー性鼻炎の発症も示唆されており、保湿によるバリア機能の維持の重要性が再認識されています。

③苔癬化、痒疹などの慢性病変は、組織学的にはリンパ球など炎症性細胞の出現のほかに、皮膚の肥厚、線維化、痒み神経の増殖など皮膚の構造に器質的変化が生じております。
苔癬化とは長期の掻破行為により皮膚が肥厚・硬化し、角化の亢進が起ったものです。組織学的には、表皮層の肥厚と表皮下の線維化が起こり、そう痒を感じる神経線維が皮膚のなかに多数増殖して強い痒みを感じます。痒みと掻破行動の間には悪循環の関係があり、掻破行為により湿疹の原因とは無関係に痒みや症状はどんどんと悪化していく性質を持っています。

苔癬化について

苔癬化の臨床像
苔癬化の臨床像


苔癬化の組織像
苔癬化の組織像


痒みの悪循環
痒みの悪循環

苔癬化の改善やコントロールには、かゆみないし掻破行動の抑制が必要となります。ステロイド外用剤やプロトピック軟膏は、リンパ球などの炎症性細胞に対して抑制することは出来ますが、線維化など器質化した病変を短期間で治すことは出来ません。長期にわたり掻破行動を抑制して、皮疹をコントロールしていくことが必要です。

4.アトピー性顔面潮紅について

アトピー性顔面潮紅の原因は判っていませんが、この症状は血管運動性の変化によるもので、例えば血流のよくなる状況下では真っ赤になり、安静を保ったり寒いところにいると比較的目立ちません。 この症状は単に赤いという外見の問題ではなく、血流が増加している場合にはほてり感、ムズムズした刺激感、痒みを生じ、それをつっついてしまうことで容易に急性湿疹の症状を起してしまいます。

顔面潮紅と白色描記症
顔面潮紅と白色描記症
(通常皮膚を擦ると赤くなりますが、アトピー性皮膚炎では白色に変色してしまいます。)


成人型アトピー性皮膚炎によくみられるアトピー性顔面潮紅は、治療対象として議論されることはほとんどありません。一部では湿疹による紅斑と混同され、急性湿疹に対する治療が行われることもあります。ステロイド剤は短期的には血管収縮作用があるため外用により血管収縮作用に一時的に皮膚が白く治ったように見えますが、これは短時間で元に戻ってしまいます。この顔面潮紅は上述のようにそう痒感、ピリピリ感などの異常感覚を起こしやすく、またこれを掻いたり擦ったりすると急性の湿疹症状を再燃してしまう可能性がありますので厄介な存在です。

当院の治療

当院では一般皮膚科的治療と漢方医学による治療を併用しております。アトピー性皮膚炎の病態は多様であり、各種要因が複合的に関与して症状を作っています。
難治化したアトピー性皮膚炎をパターン化した治療のみでコントロールすることはむずかしく、多方面からのアプローチにより要因を一つずつ丁寧に排除していくことが重要です。

  • 1.急性症状の治療
  • 急性症状の主な原因であるアレルギーやその他の外来刺激は、その原因の排除が最も重要となります。その原因検索は、現代医学で行われている血液検査、パッチテスト、皮内反応により詳細に行わなければなりません。また急性症状の原因として、掻くことも大きな要因となります。患者様の今ある皮膚症状は、アレルギーなどの最終的な結果ではなく、掻くことでさらに悪くなっていく前駆症状であるとも言えます。つまり掻くことだけで軽症のアトピー性皮膚炎を重症に変えていく可能性があり、十分に抑制しなければなりません。
    急性症状やそう痒感の治療としては、日本皮膚科学会の薦めるステロイド剤やプロトピック軟膏が非常に効果的であり、まずこれらを使用して症状を抑制しております。 漢方的にもそう痒感に対する生薬は各種あり、私もかつて各種植物、動物、鉱物性の生薬を使って参りました。 しかしステロイド剤とプロトピック軟膏がより効率よくそう痒感を除去してくれるため、現在ではこれらを第一選択としております。ただしどうしてもステロイド、プロトピック軟膏を使用したくないという患者様がおられるのも事実です。こういった方には、ステロイド等を使うより少し努力が必要ですが、他の薬剤も用意しておりますのでご相談ください。
  • 2.慢性皮膚病変に対する治療
  • アトピー性皮膚炎における慢性症状は上述のように潮紅と苔癬化・痒疹が挙げられます。これらの症状は非常に敏感であり、わずかな刺激できびしいそう痒感や急性症状を容易に再発してしまいます。そのためアトピー性皮膚炎の治療にはこれらの治療が必須です。しかしながらステロイド剤やプロトピックなどを塗り続けていくだけでは、これらをコントロール出来るものではないと考えております。
    アトピー性皮膚炎の顔面潮紅では血流増加時に強いそう痒感を生じたり、苔癬化・痒疹部分でも血流の増加時にそう痒感の増加が見られます。これらが抑制出来た時点でやっとアトピー性皮膚炎の過敏性は安定化したものと考えておりますが、これの治療に対して漢方は非常に有効です。漢方では歴史的に、異常な血流の状態である火照り、のぼせの治療を得意としてきましたが、当院ではこれを応用してアトピー性皮膚炎の慢性症状の治療を行っております。

  • アトピー性皮膚炎に対して漢方薬が推奨されることはよくありますが、そのほとんどは患者様に何らかの虚(虚弱)の病態が存在すると考えて、体質改善を行うものが多いようです。しかしアトピー性皮膚炎の患者様を実際にみていますと筋肉隆々のスポーツマンであったり、わたしより立派な体格の方がいたり、この人たちの何処に虚があると悩むことが多々あります。また本当に虚弱体質があったとしても我々皮膚科医の立場からすると、その虚弱と皮膚の炎症との関係を論理的に説明することはできません。たとえ漢方治療であっても、確実にかつ迅速にアトピー性皮膚炎を治していくためには、根拠の乏しい体質論による治療ではなく、上記のように皮膚で起こっている異常を一つずつ解決していくというアプローチ方法が重要だと考えております。